弥勒市“三机制”力促城镇医保基金监管常态化

为进一步保障城镇基本医疗保险参保者的权益，做好医保基金管理工作，弥勒市建立医保基金监管“三机制”，使医保基金监管实现常态化，确保医保基金安全稳健运行。

一是建立“两定”机构巡查机制。抽调专业稽查人员对“两定”机构进行日常巡查、突击检查和专项督查，并结合网络系统上报信息进行比对研究，对违反医保政策和协议规定的两定机构，给予责令整改、暂停医保业务的严肃处理，保持对违规行为的“零容忍”。自2014年以来，拒付 “两定”机构违反协议统筹基金22.5万元，对违规的16家定点零售药店按情节严重分别给予停止医疗保险支付系统1个月或2个月的处罚，确保医保基金安全高效运行。

二是建立医保基金反欺诈长效机制。一方面与两定机构签定服务协议，增加对住院总额费用、门诊日均费用、贵重药品比重、个人负担率等内容的考核权重，另一方面是核查大额报销票据和异地就医人员费用报销，重点对2013年至2014年的大额报销票据进行复查，排查近年来门诊医疗费较高人员，核查重复享受医保待遇等其他医保违规欺诈行为。共查出违规费用2.17万元，现已全部追回。

三是建立药品库存倒查机制。根据特慢病定点零售药店上报到系统的数据进行分析，对特慢病定点使用范围内的药品进行进货量和库存量对比调查，核实所售药品的真实情况，自2014年以来，查实10家特慢病定点零售药店存在违规上传数据、为特慢病患者调换药品或套现的违规行为，并根据“两定服务协议”拒付违规金额11.05万元。（弥勒市人社局 刘波）

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