通海县医疗保险扶贫工作见实效

通海县医疗保险扶贫工作见实效

为有效落实上级部门脱贫攻坚工作部署，县医保局按照工作要求，紧紧围绕健康扶贫和医疗保险扶贫相关内容，结合工作实际，认真开展了医疗保险扶贫工作，并取得一定工作成效。

 一、基本情况

截止2017年11月30日，通海县参加城镇职工和城乡居民医疗保险人数共276286人，其中建档立卡贫困人员2815人，已100%参加基本医疗保险和大病保险；按照省、市健康扶贫30条措施的要求，自2017年1月1日以后产生的建档立卡人员住院费用通过基本医疗保险报销、大病救助、医疗救助、兜底保障，报销比例已达90%以上；健康扶贫30条措施的各项医疗保险扶贫政策于12月15日前全部贯彻落实。

二、主要工作措施

（一）建立医疗保险扶贫工作机制。

通海县人力资源和社会保障局印发文件（通人社发﹝2017﹞112号），专门成立了通海县医疗保险扶贫工作领导小组，设立了办公室，明确了工作职责；坚持每月的工作情况调度汇总上报和每季度的工作自评考核，医疗保险扶贫工作做到了组织保障有力。

（二）落实医疗保险扶贫政策措施。

2017年10月27日，通海县政府办公室印发了《通海县人民政府办公室关于贯彻落实云南省健康扶贫30条措施的通知》（通政办发﹝2017﹞65号），明确了通海县医疗保险扶贫的各项政策措施和时限要求，本年度医疗保险扶贫工作全部按时限要求完成。

1.全县建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险。

2017年，通海县各乡镇（街道）反复多次开展摸排调查，督促建档立卡未缴费人员及时缴费；同时，县医保局加强与市医保局和县扶贫办的数据信息对接，将全县建档立卡人员名单在医保系统中逐一进行比对，确保不落一户、不漏一人。县扶贫办于9月份提供全县建档立卡贫困人口共有2815人，通过反复多次与医保系统信息比对、修改、核对无误后，于10月6日全部完成了参保标识，确定已参保缴费2576人，已标识未缴费人员329人。经医保局与县政府分管领导及相关部门协调，参保未缴费人员所需参保费用49350元，已于11月30日由县财政补助到位并完成了建档立卡贫困人员100%参保缴费工作。

2. 落实基本医疗保险倾斜政策。

一是严格执行市政府确定的医保政策，实现了建档立卡贫困人口普通门诊基本医疗保险年度最高报销限额比其他城乡居民提高10个百分点，由300元提高到330元。2017年门诊按最高限额报销共计13875人次41.21万元。

二是落实了建档立卡贫困人口高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病申报慢性病不再受年龄限制（其他城乡居民满60周岁方可申报）的政策；将活动性结核病纳入了门诊慢性病管理（其他城乡居民仅限活动性肺结核病）；高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病政策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高了20个百分点，达到80%。25种门诊特殊病在全县定点医院均可就诊（其他城乡居民须在二级及以上定点医院就诊），政策范围内门诊医疗费用在一、二级定点医疗机构报销比例执行同级别住院报销比例，三级医疗机构比其他城乡居民提高10个百分点，达到80%。其中：重性精神病和终末期肾病门诊报销比例全部达到90%。2017年，通海县建档立卡贫困人员共有89人通过了特殊病慢性病审批，医疗费用均达到上述规定的报销比例。

三是确保了建档立卡贫困人口住院不设起付标准，政策范围内住院费用报销比例比其他城乡居民提高5－20个百分点，其中，乡镇卫生院报销比例提高10个百分点为95%；县级医疗机构报销比例提高15个百分点为85%；市级医疗机构、省级医疗机构和省外医疗机构报销比例提高15－20个百分点为70%。2017年，全县共有899人次达到规定报销比例，报销金额达214.51万元。

四是市内二级及以下医疗机构住院实际报销比例不低于70%，达不到70%的给予补足到70%。通海县2017年1月1日后建档立卡贫困人员门诊特殊病、住院医疗费用政策范围内报销比例未达70%的人员共有275人次，二次报销支付15.90万元，大病基金支付0.35万元，报销比例已全部达到70%以上。

3．扩大保障范围。

严格执行省、市基本医保用药和诊疗项目报销范围政策，全县建档立卡贫困人口医保政策范围内报销药品达到了2888种、诊疗项目达到了5003项。治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药，治疗高磷血症的口服药等36种国家谈判药品纳入了癌症、肾透析、血友病、糖尿病、肺心病、精神病等医保报销范围。康复综合评定等共20项康复项目均按省人力资源和社会保障厅统一的目录纳入了医保报销范围。2017年全县共有14774 人次纳入了报销，报销金额达255.72万元。

4．实施大病专项集中救治。

2017年，通海县医保局与卫计局、财政局、发改局通力配合，实现了罹患儿童白血病等9类15种重大疾病救治费用基本医保、大病保险实际报销不低于85%，其中重性精神病和终末期肾病实际报销达到90%。

（三）做好制度衔接，建立医疗费用兜底保障机制。

1．落实医疗救助制度。2017年，通海县建档立卡贫困人口参保个人缴费部分财政补助（49350元）已足额拨付到位；全县已取消了建档立卡贫困人口医疗救助起付线。建档立卡贫困人口在县级医疗机构及符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到 90% 的，通过医疗救助全部达到了90%。2017年通海县共发生建档立卡人员住院费用559笔，所需兜底保障资金196864.27元，由县政府负责统筹资金进行兜底保障，县财政于12月15日前将资金足额拨付到位，三次报销工作按市级要求圆满完成；县医保局与人保公司积极协调，协同做好2017年7月以后定点医院精准扶贫大病救助赔付工作，全年赔付19人次，赔付金额8609.35元。

（三）落实便民惠民措施，让建档立卡贫困人口“方便看病”。

1．实行县域内先诊疗后付费。目前，通海县医保局正在督促县属各定点医疗机构实施先诊疗后付费工作。建档立卡贫困人员可持社会保障卡、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困患者可与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议，办理出院手续。

2.为参保人员提供“一站式”限时结算服务。按照市级要求，通海县于2017年11月下旬开展县属定点医院HIS系统改造，系统中能体现基本医疗保险、大病保险、大病救助保险、医疗救助、兜底保障等报销金额，并能在医院医保同步工具中打印“一站式”结算办法明细单。11月30日已全部改造完毕，12月1日正式启用，保障了建档立卡贫困人口在定点医疗机构真正实现“一站式”即时结报。

三、工作成效

（一）统一思想，明确目标，形成医疗保险扶贫工作机制。

2017年，按照《通海县人民政府办公室关于贯彻落实云南省健康扶贫30条措施的通知》要求，通海县医疗保险扶贫工作领导小组明确目标任务的时间表、路线图，切实加强领导，强化统筹协调，与县卫计、扶贫、民政、财政等部门加强协同配合，部门之间信息共享，及时主动抓好医疗保险扶贫重大问题的研究、难点问题的协调，全力开展医疗保险扶贫工作，并形成了工作机制。

（二）2017年目标任务全面完成。

 2017年，通海县完成了建档立卡贫困人口2815人100%参加基本医疗保险和大病保险，并在医保系统中完成精准标识；完成了建档立卡贫困人口住院费用二次报销和三次报销工作，全部达到了政策规定的报销比例；完成了“一站式”限时结算服务建设；完成了制度衔接和医疗费用兜底保障机制的建立。提高了全县建档立卡贫困人口受益面及大病患者受益水平。

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